Pre-Admisión
  

 

 
  Nombres del Paciente:  
 
  Apellidos del Paciente:  
 
  Cédula de Identidad:  
 
  Fecha de Admisión  
 
  Hora:  
 
  Sexo:  
 Masculino Femenino
 
  Estado Civil  
 
 
  Lugar de Nacimiento  
 
  Fecha de Nacimiento:  
 
  Código del Médico:  
 
  Médico Tratante:  
 
  Titular:  
 
  C.I. Titular:  
 
  Parentesco:  
 
 
  Siniestro:  
 
  Religión:  
 
  Ubicación His. Méd.:  
 
  Diagnóstico:  
 
 
  Dirección 1:  
 
  Dirección 2:  
 
  Ciudad:  
 
  Estado:  
 
 
  Teléfono:  
 
  Móvil:  
 
  Nombre Acompañante:  
 
  Cédula Acompañante:  
 
  Teléfono:  
 
  Parentesco:  
 
 
  Responsable:  
 
 
 
 
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